A közösség által irányított, vezető PrEP-szolgáltatások újragondolják, hogyan nyújtják ellátásaikat, miközben túllépnek korábbi hagyományos felhasználói körükön. Több ezres várólistákkal szembesülve a klinikák egyszerűsítik az ellátást és új stratégiákat dolgoznak ki a transz emberek, valamint a bevándorló, férfiakkal szexelő férfiak bevonására. Ezek voltak azok az új megközelítések, amelyeket novemberben a Barcelonában megrendezett 2. európai „Breaking PrEP Barriers” workshopon mutattak be.
A workshopot a BCN Checkpoint szervezte, amely egy közösség által működtetett szexuális egészségügyi központ Barcelonában, és az elmúlt hat évben 5347 embernek biztosított PrEP-et. Ez Spanyolország összes PrEP-használójának 15%-át, Katalónia autonóm közösségben pedig a 44%-át jelenti. Ráadásul azoknak az embereknek a 88,7%-a, akik elkezdik a PrEP-et, 24 hónappal később is részesül benne – ez szokatlanul magas megtartási arány.
„Miért ilyen nagy az igény?” – tette fel a kérdést Javier Fernández, a BCN Checkpoint ápolója. „Szerintem az egyik ok az, hogy közösségi központ vagyunk és a működésünk sorstársak közötti alapon zajlik – amikor valaki belép az ajtón, biztonságban érzi magát, és úgy érzi, egy bizalmi térbe érkezett.”
Az ápolók arra törekednek, hogy a PrEP-hez kapcsolódó valamennyi kontroll- és utánkövetési feladatot – beleértve a vérvételt, a megfelelő használatról szóló tanácsadást és a gyógyszer kiadását – egyetlen látogatás során végezzék el. Emellett azonban tanácsot és szolgáltatásokat is nyújthatnak az oltásokkal, a chemsexszel, az érzelmi jólléttel és az egészségügyi rendszerhez való kapcsolódással kapcsolatban. „Világossá kell tennünk, hogy a PrEP nem pusztán egy recept vagy egy gyógyszer monitorozása – ennél több: átfogó támogatás” – mondta Fernández.
Az ellátás nem atyáskodó módon történik. „Orvosként, de ápolóként vagy közösségi vezetőként is meg kell törnünk azt a modellt, hogy megmondjuk az embereknek, mit és hogyan csináljanak” – mondta Dr. José Miguel Cabrera, a BCN Checkpoint orvosa. Feladatuk az, hogy megértsék, mit szeretnének tudni a szolgáltatás igénybe vevői, és segítsenek nekik megtalálni azokat az információkat, amelyek alapján saját maguk hozhatják meg a számukra helyes döntést. „Ami nekem a helyes választás, az nem feltétlenül ugyanazt jelenti valaki más számára.”
Ugyanakkor a BCN Checkpoint nem részesül közvetlen állami finanszírozásban, és a PrEP-et csak egy egyetemi kórházzal történő szoros együttműködés révén tudja biztosítani (például az egészségügyi személyzet a kórház alkalmazottja). Emellett a költségvetési korlátok behatárolják, hogy hány ember juthat PrEP-hez akár a Checkpointnál, akár más katalóniai szolgáltatóknál – egyes kórházak például nem fogadnak 200-nál több PrEP-használót.
Ennek eredményeként a BCN Checkpointnál jelenleg 4150 ember van PrEP-várólistán, az átlagos várakozási idő pedig meghaladja a két évet. Ez számos problémát okoz: 20 ember szerokonvertált (szerzett HIV-fertőzést) a várólista alatt, mások demotiválttá váltak és lemorzsolódtak, valamint jelentős adminisztratív terhet jelent a páciensek utánkövetése. Még alapvetőbb kérdés, hogy Fernández szerint az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés hiánya az egyenlőség és az igazságosság problémáit veti fel.
A workshop további felszólalói saját környezetük vezető PrEP-szolgáltatóit képviselték. A párizsi Le 190, egy közösség által irányított klinika, 2024-ben 531 embernek biztosított PrEP-et – többet, mint Franciaország bármely más helyszíne. „Erre nem büszke vagyok, hanem szégyellem” – mondta az intézmény alapítója, Dr. Michel Ohayon. „Ez azt jelenti, hogy a többiek abbahagyták a munkájukat.”
Egyszerűsítés és racionalizálás
A nagy kereslettel szembesülő szolgáltatók olyan megoldásokat keresnek, amelyekkel egyszerűsíthetik szolgáltatásaikat, és kapacitást szabadíthatnak fel más, PrEP-re szoruló emberek számára. Amellett, hogy ez megkönnyíti az egészségügyi dolgozók munkáját, céljuk az is, hogy csökkentsék a PrEP-használók terheit anélkül, hogy az ellátás minősége romlana.
Dr. Elske Hoornenborg, az amszterdami Közegészségügyi Szolgálat munkatársa egy randomizált vizsgálatra hivatkozott, amelyben a PrEP-használók kontrollvizsgálatait háromhavonta vagy hathavonta végezték, személyesen vagy online formában. A PrEP hatékony használata (a résztvevőket arról kérdezték, milyen gyakran volt olyan anális szexük, amely során sem PrEP-pel, sem óvszerrel nem védekeztek) és a szexuális úton terjedő fertőzések előfordulása tekintetében az eredmények összehasonlíthatóak voltak.
Szélesebb körű törekvés figyelhető meg a nemi betegség szűrések gyakoriságának csökkentésére, különösen a tünetmentes emberek szűrésére és kezelésére vonatkozóan. Ezt az antibiotikumok túlzott használatával és az antimikrobiális rezisztencia terjedésével kapcsolatos aggodalmak, valamint az a bizonyítékhiány vezérli, hogy a tünetmentes szűrés és kezelés csökkentené a nemi fertőzések népességszintű előfordulását. Például egy holland tanulmányt követően, amely kimutatta, hogy a tünetmentes chlamydia nem növeli a kismedencei gyulladás kockázatát (szemben a tünetes chlamydiával), számos holland szolgáltatás megszüntette a chlamydia szűrését tünetmentes esetekben. A belga PrEP-iránymutatások csak tünetek esetén javasolják a chlamydia és a gonorrhoea tesztelését.
„Le kell állnunk a felesleges teszteléssel és gyógyszerezéssel” – mondta Hoornenborg.
A BCN Checkpoint kezdetben a negyedéves kontrollvizsgálatok lebonyolításán változtatott: minden második alkalom online zajlott, a PrEP-használók HIV-öntesztet végeztek, feltéve, hogy stabilan szedték a PrEP-et, nem voltak szedési fegyelmet érintő problémáik, és jó volt a vesefunkciójuk. „Ezzel az apró változtatással önmagában 20%-kal tudtuk növelni az ellátottak számát” – mondta Fernández. Jelenleg tovább egyszerűsítenek, hathavonkénti látogatásokkal.
A londoni 56 Dean Street klinikán öt ápoló naponta körülbelül 150 PrEP-konzultációt végez, és mintegy 25 000 PrEP-használót követnek nyomon. Dr. Gary Whitlock elismerte, hogy „ez egy kicsit olyan, mint egy gyár”, standardizált folyamatokkal, amelyek egyszerre maximalizálják a szolgáltatás hatékonyságát és minimalizálják azt az időt, amelyet a PrEP-használóknak orvosi vizitekre kell fordítaniuk. A felhasználók online rendelnek HIV- és nemi szűrési tesztcsomagokat, majd postán küldik vissza a mintákat a klinikai látogatás előtt. Ha az eredmények rendben vannak, és van elég friss vesefunkciós eredmény, a visszatérő PrEP-használók esetében a gyógyszer-utánpótlást akár postán is elküldhetik.
A párizsi Le 190-nél, miután valaki stabilan szedi a PrEP-et, a központ megkérdezheti, hogy szívesen venné-e igénybe a további PrEP-gondozást a háziorvosánál. Ennek az az előnye is megvan, hogy a háziorvosok – akik 2021 óta maguk is elkezdhetik felírni a PrEP-et – több tapasztalatot szereznek.
Raphael Landovitz professzor, a Kaliforniai Egyetem munkatársa arra figyelmeztetett, hogy a PrEP egyszerűsítésének és „demedikalizálásának” folytatása kihívást jelenthet, ha a PrEP injekció formájában érhető majd el, nem pedig tablettaként. Az injekciókat egészségügyi szakembernek kell beadnia, rendszeres személyes megjelenést igényelnek, és az irányelvek gyakran összetettebb vizsgálati követelményeket írnak elő. Javaslata szerint érdemes lehet a családtervezési klinikák modelljét vizsgálni, tekintettel tapasztalataikra a különféle fogamzásgátló módszerek biztosításában, az injekciók beadásában, a páciensek megjelenésének nyomon követésében és a kimaradó időpontok utáni utánkövetésben.
A PrEP eljuttatása új csoportokhoz
Bár a 56 Dean Street megkönnyíti a PrEP-hez jutást azok számára, akik tudják, hogy szeretnék alkalmazni, szisztematikusan fel is kínálják a PrEP-et más pácienseknek. „Ha valakinek bakteriális végbél-eredetű nemi fertőzése van, a kezelés után PrEP-pel fog távozni” – mondta Dr. Gary Whitlock. „Ez HIV-kockázatot jelent, akkor meg miért ne?” Hasonlóképpen, a PrEP-et „opt-out” alapon kínálják fel mindenkinek, akinek korai szifilisze van, chemsexről számol be, vagy posztexpozíciós profilaxist (PEP) kap.
És bár a 56 Dean Street, a Le 190 és a BCN Checkpoint is a meleg közösségekből nőtt ki, és nagy sikereket értek el a magas szexuális egészségtudatosságú férfiak elérésében, most még inkább törekednek arra, hogy túllépjenek ezen az alapfelhasználói körön, és elérjék az eddig alulellátott csoportokat.
Franciaországban az elmúlt években csökkent a HIV-diagnózisok száma a Franciaországban született, férfiakkal szexelő férfiak (MSM) körében. Ugyanakkor a külföldön született MSM-ek esetében a diagnózisok száma növekszik, mind az összes eset arányában, mind abszolút számban. Michel Ohayon arról számolt be, hogy társkereső alkalmazásokon keresztül végeztek megkeresést az alulellátott bevándorló MSM-ek elérésére – különösen olyan appokra koncentrálva, amelyek kevésbé kötődnek meleg identitáshoz, vagy amelyeket eszkortok keresésére használnak. Az elért személyeknél magas volt a szexuális egészségügyi szükséglet és alacsony a PrEP-használat aránya. Meghívták őket a klinikára, ahol a PEP-et vagy PrEP-et felajánlott férfiak 75%-a elfogadta.
A zürichi Checkpoint az elmúlt évtizedben azon dolgozott, hogy javítsa a transz emberekkel való kapcsolattartását. „Rájöttünk, hogy az MSM és a transz közösség nem igazán alkot egy nagy boldog családot – akadályok vannak e két csoport között” – mondta Dr. Benjamin Hampel, az intézmény vezető orvosa. Jelentős energiát kellett fordítaniuk a munkatársak képzésére a kulturális kompetencia fejlesztése érdekében. „Meg kell tanulni, hogyan beszéljünk a transz emberekkel nem stigmatizáló módon” – mondta. „Ez nem megy magától csak azért, mert valaki kedves.”
A folyamat kulcsfontosságú lépése volt több transz munkatárs alkalmazása. Ők segítettek a problémák és megoldások azonosításában, többek között a betegregisztrációs és informatikai rendszerek átalakításában, hogy a rendszerükben regisztált nem ne bináris kategóriaként jelenjen meg. Havonta egyszer van egy esti időpont, amikor kizárólag transz emberek vehetik igénybe a szolgáltatást, és egy, a vöröslámpás negyedben működő kitelepüléses rendelés a szexmunkát végző transz emberekhez viszi el az ellátást.
Hampel azonban hangsúlyozta annak fontosságát, hogy a zürichi Checkpoint hormonkezelést is nyújtson, mivel ez általában a transz emberek első számú egészségügyi prioritása. Tanácsa más szolgáltatások számára: „Nyújtsatok nemi megerősítő ellátást, mert enélkül soha nem fogjátok megnyitni az ajtót a PrEP előtt.”
Címlapkép: PrEP-szolgáltatások képviselői a Breaking PrEP Barriers Európai Workshopon. Balról jobbra: Dr. Mar Vera, Centro Sandoval, Madrid; Dr. Gary Whitlock, 56 Dean Street, London; Dr. Benjamin Hampel, Checkpoint Zurich; Dr. Susana Muñoz, Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona; Dr. Michel Ohayon, Le 190, Párizs; Javier Fernández, BCN Checkpoint, Barcelona; és Dr. Pep Coll, BCN Checkpoint, Barcelona. Fotó: Carlos Oró.
A cikk eredeti szerzője Roger Pebody/aidsmap
